2024 年 1 月 15 日，宝安区新安街道宝安区公民医院电梯采购及安装工程发生一起高处坠落事件，造成1人去世亡，直接经济丢失168万元。事件发生后，根据《生产安全事件报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）、《深圳市宝安区公民政府办公室关于印发宝安区生产安全事件报告 调查处理事情规则的关照》（深宝府办〔2020〕6号）的哀求，由区应急管理局牵头，宝安公循分局、区住房和培植局、市场监督管理局宝安局、区总工会等部门参与，组成事件调查组，展开事件调查处理事情。
调查组认定，宝安新安宝安区公民医院电梯采购及安装工程“1·15”一样平常高处坠落事件是一起因工人违章作业，施工现场安全管理不到位而造成的一样平常生产安全任务事件。
图源：宝安区公民政府官网
事发宝安区公民医院
工人从四楼坠落至地下三层
☞ 事件发生经由
2024年1月15日7时，溧阳恒润电梯有限公司工人谢某桥（男，43岁，广西人）和梁某安两人为一安装班组在新安街道宝安区公民医院电梯采购及安装工程二号楼四楼改换电梯口的防护栏杆。谢某桥和梁某安两人一同改换好右侧电梯口厅门防护栏杆后，梁某安在右侧电梯口厅门防护处系挂帆布，谢某桥则去移动中间电梯须要改换的涉事厅门防护栏杆。
7时40分许，背对谢某桥进行系挂帆布作业的梁某安溘然听到物体撞击声音，转身创造只有需改换的厅门防护栏杆呈折叠状态半靠在中间电梯口一侧的墙体上，于是用头灯向电梯井内查看，创造谢某桥已经从四楼北侧中间电梯口掉落至地下三层电梯井底坑（高度约31.3米）。
☞ 事件现场情形
1.事件发生位置位于宝安区公民医院电梯采购及安装工程工地二号楼四楼北侧中间电梯口。
2.现场测得涉事电梯井口的宽度约为1.40米，高度约为2.55米；原设置的赤色厅门防护栏杆已被拆除并移至西侧靠窗位置；事发时工人改换的涉事厅门防护栏（展开状态）的宽度约为1.60 米，高度约为2.30 米。
3.因涉事工人从涉事电梯口跌落至负三层电梯底坑内，底坑北侧钢管已波折，下方有一摊血迹；现场遗留有头灯1个，安全帽1顶，安全鞋1只，坠落高度约31.3 米。
☞ 事件造成的职员伤亡及直接经济丢失
事件造成1人去世亡。去世者谢某桥，男，43岁，广西临桂县人。根据《企业职工伤亡事件经济丢失统计标准》（GB/T6721），事件造成的直接经济丢失约公民币168万元。
● 事件现场应急处置情形
事件发生后，工友梁某安立马关照班组长黄某和，并赶往负三层施救。闻讯赶来的恒润电梯公司项目安全主任王某拨打了120急救电话。医务职员到达现场后将谢某桥就近送珍宝安区公民医院，谢某桥后经抢救无效去世亡。
● 政府及干系部门应急处置情形
接报事件后，区建筑工务署、区住房和培植局、市场监督管理局宝安局、辖区派出所等干系职能部门有关职员立即赶赴事件现场核实现场情形，开展应急处置，并按时将该起事件上报。区应急管理局接报后，立即组织职员赶赴现场，对事件开展调查处理。
● 事件应急处置评估
恒润电梯公司与谢某桥家属达成了赔偿协议。善后处置过程中去世者家属感情稳定，未造成不良社会影响。
● 事件应急处置评估
该起事件应急处置中，信息报送及时、应急相应迅速，相应程序精确，未涌现政府干系部门（单位）和事情职员失落职、渎职情形。
干系单位的安全管理情形公布
涉事工程存在多项问题
宝安区公民医院电梯采购及安装工程情形
● 2020年6月9日，深圳市宝安区建筑工务署（以下简称“区建筑工务署”）与浙江江南公司签订了《宝安区公民医院全过程咨询做事条约》。咨询做事范围为全过程工程项目管理和培植阶段的监理。
工程干系单位如下：
电梯安装分包单位：溧阳恒润电梯有限公司（以下简称恒润电梯公司）
电梯安装施工单位：通力电梯有限公司深圳分公司（以下简称通力电梯深圳分公司）
监理单位：浙江江南工程管理株式会社（以下简称浙江江南公司）
涉事工程概况
涉事工程名称为宝安区公民医院电梯采购及安装工程，包括一阶段垂直电梯116部、垃圾梯1部、自动扶梯16组（32 台）；二阶段垂直电梯3部、自动扶梯2组（4 台）的采购安装。事发时所在电梯属于第一阶段的垂直电梯，用场为客梯。
● 2021年9月，区建筑工务署将宝安区公民医院电梯采购及安装工程发包给通力电梯公司，并签订《宝安区公民医院电梯采购及安装条约》。通力电梯公司将该项目的电梯安装事情交由通力电梯深圳分公司详细卖力。
● 2023年5月，通力电梯深圳分公司将涉事工程的电梯安装发包给恒润电梯公司，双方签订了《委托安装条约》。
● 2023年12月，宝安区公民医院工程总承包单位将涉事电梯在内的电梯、自动扶梯土建机房井道移交给通力电梯有限公司，双方签订有《移交确认单》，移交检讨清单确认移交时电梯井口设置有防护栏杆。
恒润电梯公司安全管理情形
☛ 安全管理状况
①恒润电梯公司对作业工人进行了入场安全教诲，供应《新进员工培训记录表》《新工人入场三级安全教诲登记表》；
②恒润电梯公司逐日对安装班组工人进行口头的班前安全教诲培训；
③恒润电梯公司制订了《文明施工管理制度》《安全施工管理制度》《电梯安装施工安全检讨规定》《电梯突发事件应急方法预案》。
☛ 安全管理存在的问题
①恒润电梯公司虽然制订了《电梯安装施工安全作业检讨规定》，哀求电梯安装的施工职员进入现场必须精确利用各种劳防用品，但对改换厅门防护栏杆时临边（有高低落差约31.3米）洞口作业区域的风险辨识不到位，未设置临边洞口作业防高坠安全防护举动步伐。
②恒润电梯公司未采纳技能、管理方法，及时创造并肃清安装工人在改换厅门防护栏杆时未采纳有效的防高坠安全保护方法的生产安全事件隐患。
③恒润电梯公司对工人的安全教诲不到位，没有对工人改换厅门防护栏杆做针对性的培训，未确保工人熟习有关的安全生产规章制度和安全操作规程。
通力电梯深圳分公司安全管理情形
☛ 安全管理状况
①通力电梯深圳分公司制订了《安全生产教诲培训制度》《安全生产管理制度汇编》《生产安全事件应急预案》，供应有《工程开工报审表》《施工组织报审表》。
②通力电梯深圳分公司制订有《电梯安装分包专业施工方案》，有根据施工方案对电梯安装工人进行交底，供应有《电梯安装安全技能交底》《电梯安装工安全技能交底》《安装调试工地现场环境康健安全管理哀求和交底》。
③通力电梯深圳分公司会同恒润电梯公司对入场工人进行了安全教诲培训，供应有工人的三级安全教诲记录。
☛ 安全管理存在的问题
①通力电梯深圳分公司虽制订了《电梯安装分包专业施工方案》，但对改换厅门防护栏杆时临边（有高低落差约 31.3米）洞口作业区域的风险辨识不到位，未设置临边洞口作业防高坠安全防护举动步伐。
②通力电梯深圳分公司未采纳技能、管理方法，及时创造并肃清安装工人在改换厅门防护栏杆时未采纳有效的高坠安全保护方法的生产安全事件隐患。
③通力电梯深圳分公司事发前在未完成涉事电梯《深圳市特种设备安装改造大修奉告书》报备手续的情形下开始拼轿厢、竖导轨，被监理单位创造并责令歇工。
浙江江南公司安全管理情形
浙江江南公司于2024年1月7日和1月9日曾因事发电梯未完成深圳市市场监督管理局宝安监管局（以下简称“市监局宝安局”）报备手续即开始拼轿厢、竖导轨，向通力电梯公司分别开具了《监理关照单》和《暂时停滞施工关照》，哀求其停息电梯安装施工作业，待手续报备完成后，方可重新复工。
事件缘故原由查明
系未采纳有效的防高坠安全保护方法
通过对事件现场进行勘查、对职员进行讯问、查阅资料及法律鉴定，认定事件直接缘故原由是：涉事工人谢某桥安全意识淡薄，在电梯井口（临边）改换防护栏杆时，未采纳有效的防高坠安全保护方法，不慎从四楼北侧中间电梯口掉落至地下三层电梯井底坑，造本钱起事件。
☞ 直接缘故原由剖析
1.工人在移除原设置的厅门防护栏杆后，涉事电梯口形成了一个临边（有高低落差约 31.3 米）洞口，作业时存在高处坠落的风险。
2.作业存在高处坠落的风险时，应该设置安全防护举动步伐，如设置安全带系挂点、安全防护网等。
3.工人谢某桥安全意识淡薄，在电梯井口（临边）改换防护栏杆时，未采纳有效的防高坠安全保护方法，在挪动需改换的厅门防护栏杆时，不慎从四楼北侧中间电梯口掉落至地下三层电梯井底坑，从而导致发生高坠事件。
广东德方法律鉴定所出具的《法律鉴定见地书》（粤德方司鉴所[2024]病鉴字第 8 号）鉴定见地：去世者谢某桥符合高坠致全身多器官、组织挫伤（尤其颅脑及胸腹部损伤）引发急性创伤、失落血性休克去世亡。
☞ 间接缘故原由
1.恒润电梯公司履行安全生产主体任务不到位，对改换厅门防护栏杆时临边洞口作业区域的风险辨识不到位，未设置临边洞口作业防高坠安全防护举动步伐；未采纳技能、管理方法，及时创造并肃清工人作业时未采纳有效的防高坠安全保护方法的生产安全事件隐患；对工人的安全生产教诲和培训不到位，未确保工人熟习有关的安全生产规章制度和安全操作规程。
2.恒润电梯公司项目紧张卖力人蒋某伟履行安全生产管理职责不到位，未及时肃清工人作业时未采纳有效的防高坠安全保护方法的生产安全事件隐患。
3.通力电梯深圳分公司履行安全生产主体任务不到位，对改换厅门防护栏杆时临边洞口作业区域的风险辨识不到位，未设置临边洞口作业防高坠安全防护举动步伐；未采纳技能、管理方法，及时创造并肃清安装工人在改换厅门防护栏杆时未采纳有效的防高坠安全保护方法的生产安全事件隐患。
4.通力电梯深圳分公司项目实行经理陈某斌履行安全生产管理职责不到位，未及时肃清工人作业时未采纳有效的防高坠安全保护方法的生产安全事件隐患。
☞ 对有关任务职员和任务单位的处理见地
（一）因在事件中去世亡免予深究任务职员
谢某桥安全意识淡薄，在改换厅门防护栏杆时未采纳有效的防高坠安全保护方法，在作业时不慎从四楼北侧中间电梯口跌落至负三层电梯井道内，导致事件发生，应对本起事件负直接任务，鉴于其已去世亡，建议免予深究其任务。
（二）对事件有关任务职员的行政惩罚建议
1.恒润电梯公司项目卖力人蒋某伟履行安全生产管理
职责不到位，未负责督匆匆、检讨本单位的安全生产事情，未及时肃清工人在改换厅门防护栏杆时未采纳有效防高坠安全保护方法的生产安全事件隐患。其行为违反了《中华公民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应对本起事件负管理任务，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
2.通力电梯深圳分公司项目实行经理陈某斌履行安全
生产管理职责不到位，未负责督匆匆、检讨本单位的安全生产事情，未及时肃清工人在改换厅门防护栏杆时未采纳有效防高坠安全保护方法的生产安全事件隐患。其行为违反了《中华公民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应对本起事件负管理任务，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
☞ 对事件任务单位的行政惩罚建议
恒润电梯公司
▪ 履行安全生产主体任务不到位，对改换厅门防护栏杆时临边洞口作业区域的风险辨识不到位，未设置临边洞口作业防高坠安全防护举动步伐;
▪ 未及时创造并肃清工人作业时未采纳有效的防高坠安全保护方法的生产安全事件隐患；
▪ 对工人的安全生产教诲和培训不到位，未确保工人熟习有关的安全生产规章制度和安全操作规程，其行为违反了《中华公民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第二款、第二十八条第一款的规定，应对本起事件负管理任务，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
通力电梯深圳分公司
▪ 履行安全生产主体任务不到位，对改换厅门防护栏杆时临边洞口作业区域的风险辨识不到位，未设置临边洞口作业防高坠安全防护举动步伐；
▪ 未采纳技能、管理方法，及时创造并肃清安装工人在改换厅门防护栏杆时未采纳有效的防高坠安全保护方法的生产安全事件隐患，其行为违反了《中华公民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第二款的规定，应对本起事件负管理任务，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
项目曾被黄色警示7次
涉事公司被哀求整改
☞ 政府安全监管部门监督管理情形
（一）区政府投资培植工程项目的安全监督管理单位为区建筑工务署
宝安区公民医院整体工程项目履行过程中，区建筑工务署分管署领导及部室卖力人每月参加至少一次项目的安全检讨事情并监督检讨安全生产管理落实情形。
在2023年度，区建筑工务署针对本项目各参建单位共哀求缴纳违约金24次，共计约140万；2024年1月至2月哀求本项目各参建单位缴纳违约金25次，共计约53万元。同时在2023年度区建筑工务署给予通力电梯有限公司、浙江江南工程管理株式会社等公司各一次如约评价不合格。
（二）特种设备的安全监督管理单位为市监局宝安局
市监局宝安局2023年对宝安区1145 家特种设备利用单位按照《特种设备安全监督检讨办法》规定的内容进行日常监督检讨，开展打击电梯未按规定维保专项、家用电梯专项、餐饮场所杂物货梯整治专项等电梯专项整治。市监局宝安局2023年共备案查处特种设备违法行为124宗，罚没款135.4万元。
根据《市市场监管局宝安监管局关于印发2023年度特种设备常规监督检讨操持的关照》，市监局宝安局对宝安区公民医院进行了特种设备利用单位的现场安全监督检讨。事件发生前，通力电梯深圳分公司就该项目向市监局宝安局办理电梯安装施工奉告。
（三）建筑工程行业监督管理单位为宝安区住房和培植局（以下简称“区住建局”）
宝安区公民医院整体工程监督机构为宝安区住房和培植事务中央。监督组自2021年4月至2024年1月对涉事变目共计检讨62次，均匀每月司法检讨1.94次，包括日常巡查、错时司法和节假日领导带队安全检讨、专项检讨等，监督组共向该项目发出司法文书149份，个中监督检讨见地书46份，责令整改关照书51份，责令歇工关照书7份，黄色警示7次，《广东省住房和城乡培植厅房屋市政工程施工质量安全违规行为计分关照书》45份。
综上所述，干系部门在各自行业领域开展了相应的安全生产监督管理事情。
☞ 事件整改和戒备方法
恒润电梯公司
加强对从业职员安全教诲和培训，提高员工安全戒备意识，担保从业职员具备必要的安全生产知识，教诲和督匆匆从业职员严格实行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。
建立安全风险分级管掌握度，按照安全风险分级采纳相应的管控方法，做好对施工现场的安全管理事情。
建立健全并落实生产安全事件隐患排查管理制度，采纳有效的技能、管理方法，及时创造并肃清生产安全事件隐患。
项目卖力人应负责履行安全管理职责，落实安全生产法律法规及公司管理制度，落实安全生产教诲和培训操持，加强督匆匆、检讨本单位的安全生产事情，及时创造并肃清生产安全事件隐患。
通力电梯深圳分公司
加强对从业职员安全教诲和培训，提高员工安全戒备意识，担保从业职员具备必要的安全生产知识，熟习有关安全操作规程及节制本岗位安全操作技能。
建立安全风险分级管掌握度，按照安全风险分级采纳相应的管控方法，做好对施工现场的安全管理事情。
建立健全并落实生产安全事件隐患排查管理制度，采纳有效的技能、管理方法，及时创造并肃清生产安全事件隐患。
按照有关规定，及时完成特种设备安装改造大修奉告报备手续，待手续完成后方可组织施工。
项目卖力人应负责履行安全管理职责，落实安全生产法律法规及公司管理制度，组织制订并履行本单位安全生产教诲和培训操持，加强督匆匆、检讨本单位的安全生产事情，及时创造并肃清生产安全事件隐患。
区建筑工务署
严格按照安全生产干系法律法规哀求，落实培植单位紧张任务，督匆匆施工单位和监理单位严格落实安全生产职责，举一反三，督匆匆电梯安装单位按规定履行特种设备安装改造大修奉告报备手续，吸取事件教训，严防类似事件再次发生。
采写：奥一新闻 周晓媛
