报告显示：2023年11月10日8时49分旁边，锡林郭勒盟源汇农牧业发展有限公司工人在作业过程中发生一起高处坠落事件，造成1人去世亡。事件直接经济丢失94万元。
经事件调查组认定，锡林郭勒盟源汇农牧业发展有限公司“11·10”高处坠落事件是一起一样平常生产安全任务事件。
该事件调查报告全文如下——
锡林郭勒盟源汇农牧业发展有限公司“11·10”一样平常高处坠落事件调查报告
一、基本情形
（一）事件干系单位概况
锡林郭勒盟源汇农牧业发展有限公司（以下简称锡林郭勒盟源汇公司）。企业类型：有限任务公司(自然人独资)；注册日期：2012年5月10日；业务期限：2012年5月10日至2032年5月9日；登记机关：锡林浩特市市场监督管理局；公司地址：内蒙古自治区锡林郭勒盟锡林浩特市杭办畜产品工业园区；注书籍钱：200万；企业信用代码911525005946333306；法定代表人：杨广会；企业的经营范围：容许项目为动物无害化处理，肥料生产。一样平常项目：农林牧渔业废弃物综合利用；固体废物管理；屯子生活垃圾经营性做事；饲料质料发卖；非食用植物油发卖；非食用植物油加工；污水处理及其再生利用；畜禽粪污处理利用；生物有机肥料研发；环境应急管理做事。
（二）安全管理情形
企业成立了安全管理机构，制订了2023年安全培训操持，但安全管理制度不完善，未制订生产安全事件隐患排查管理制度、生产安全事件应急预案等，也未开展生产安全事件隐患排查管理事情。
（三）事件发生经由
11月10日上午7时旁边，锡林郭勒盟源汇公司领班黄某波安排工人白某海、白某富、高某龙等3人莅临盆车间西侧灌装血粉；8时30分旁边，白某海、高某龙两人在装血粉时，白某富拉开作业现场附近的五彩塑料隔离围挡，走到40厘米高的平台上面往后，忽然听见玻璃破碎声音和物体坠落地面发出的沉闷声音。白某海、高某龙两人赶紧拉开围挡，创造挡住地下室洞口塑钢门上镶嵌的玻璃碎了，通过洞口查看，创造白某富头朝东南脚朝西北，身体仰面躺在地下室地面。两人便大声呼喊正在不远处操作铲车的黄某波和在车间内给管道做保温的工人姜某刚过来接济，黄某波在附近找了长绳和安全带，自己穿着好后，白某海、高某龙、姜某刚三人拉着绳子把黄某波从白某富坠落的洞口放落到地下室地面，黄某波创造白某富没故意识，就把自己身上的安全带解下给白某富穿着上，由白某海、高某龙、姜某刚三人把白某富拉上地面来，然后用同样办法把地下室内的黄某波拉回地面。四个人把白某富抬到办公区二楼宿舍。
在接济过程中，黄某波于8时39分旁边给正在来公司路上的杨某会打电话报告情形；8时40分旁边，杨某会拨打了120急救电话；9时01分旁边，杨某会到达公司，在二楼宿舍查看了白某富的情形后，下楼开车去路上勾引120急救车；9时30分旁边，120急救车到达现场。
（四）事件现场情形
事件地点位于锡林浩特市锡阿公路22公里处锡林郭勒盟源汇公司生产车间西北角地下室，生产车间位于公司南侧，东西长62米，南北宽30米，高11米；地下室地面为混凝地皮面，东西长22米，南北宽8米，深4.8米；地下室共有2个孔洞，发生事件的西南角洞口长3米、宽1.6米；洞口由1块镶嵌玻璃的塑钢门和2块木板遮盖，塑钢门长2米，宽1米，玻璃长1米、宽0.8米，下部为塑钢实体板。
（五）职员伤亡和直接经济丢失情形
1.职员伤亡情形
这次事件导致白某富1人去世亡。
2.直接经济丢失
按照企业职工伤亡事件经济丢失统计标准，经统计打算，事件造成直接经济丢失约94万元。
（六）其他情形
1.项目批准情形。
2023年5月10日，锡林浩特市发展和改革委员会出具内蒙古自治区企业投资项目备案奉告书，办理畜产品加工废弃物及病去世畜无害化处理项目备案（培植规模及内容：以牛羊屠宰加工废弃骨、生鲜血、油脂为质料，通过新建骨粒、骨蛋白、动物血浆蛋白肽、工业油脂生产线，年生产饲料骨粒800吨、骨蛋白200吨、动物血浆蛋白肽750吨、工业油脂1000吨）；
2023年7月22日，锡林浩特市农牧和科技局与锡林郭勒盟源汇农牧业发展有限公司共同签订畜产品加工废弃物及病去世畜无害化处理项目框架互助协议书。
2023年8月14日，锡林浩特市公民政府批准用地手续为国有培植用地利用权进行协议出让。
2.项目培植地点。位于锡林浩特市锡阿公路22公里处，占地面积20000平方米。
3.处理工艺。项目处理工艺为化制法处理工艺，紧张是将屠宰废弃物集中网络，通过专业的运输车辆运至厂区内消毒后卸至质料仓，再经由破碎高温高压化制法经由完备灭菌，之后进行完备降解，利用低温干燥的办法进行烘干，达到处理物完备回收高效利用的效果，废水废气通过集中网络利用裂解器高温裂解产生的废气再通过后真个环推荐措步伐处理做到达标排放。
二、事件应急处置及评估情形
（一）事件信息接报及相应情形
8时35分，工人白某海和高某龙关照领班黄某波；
8时38分，黄某波电话报告杨某会；
8时40分，杨某会拨打了120急救电话；
9时35分，120急救车到达现场；
10时33分，拨打110报警电话；
11时34分，市应急管理局接到公安部门关照；
18时00分，公安部门打消刑事案件；
19时00分，市应急管理局向市委、市政府、盟应急管理局传真上报事件情形。
（二）事件现场应急处置情形
事件发生后，黄某波等人及时施救，利用绳索将白某富从地下室救出，杨某会拨打120急救电话寻求专业救助。
（三）医疗救治和蔼后情形
医护职员到达现场后，对白某富进行检讨，宣广告某富无生命体征。市政府于11月11日成立了事件善后处理事情组，由市农科局、宝力根苏木卖力安抚家属感情、与干系职员沟通对接等事情，家属与企业已达成赔偿协议。
（四）事件应急处置评估
事件发生后，生产经营单位立即组织营救，并及时拨打120、119接济电话，政府部门职员到现场进行接济辅导事情，应急处置妥当。
三、事件缘故原由剖析
（一）直接缘故原由
去世者白某富安全意识淡薄，对作业环境安全风险认识不敷，经由生产车间内地下室洞口时，踩到塑钢门盖板玻璃，玻璃承压碎裂致使其坠落至地下室地面导致去世亡，以上为本次事件的直接缘故原由。
（二）其他可能成分打消
公安机关打消刑事案件可能成分。
（三）间接缘故原由剖析
一是现场安全方法管理不到位，地下室洞口可能导致职员坠落，属于较大危险成分经营场所，但未设置安全警示标志，提醒过往职员把稳；二是隐患排查管理事情不到位，对付地下室洞口防护不当，可能会导致职员坠落的隐患未能及时排查创造并肃清。
四、有关任务单位存在的主要问题
（一）事件单位
锡林郭勒盟源汇公司安全管理不到位，一是未能建立完善安全生产管理制度，现有的《安全管理制度》大略、笼统，也未制订操作规程、事件隐患排查管理制度及生产安全事件应急预案等；二是安全生产教诲培训不到位，未对从业职员白某富进行安全生产教诲培训以及考察事情。
（二）有关监管部门
1、锡市农牧业综合行政司法大队。作为监管部门在日常监督检讨中未创造该企业违规生产作业行为，违反了《中华公民共和国安全生产法》第六十五条第一款第四项之规定，存在禁绝确切行事情职责问题。
2、宝力根苏木公民政府。没有按照职责对其辖域内的锡林郭勒盟源汇农牧业发展有限公司的安全生产状况开展有效监督检讨和安全隐患排查事情，其行为违反了《内蒙古自治区安全生产条例》 第五条之规定，存在禁绝确切行事情职责问题。
五、对有关任务职员和任务单位的处理建议
（一）事件单位
1、杨某会。锡林郭勒盟源汇公司紧张卖力人对事件发生负有管理任务，依据《中华公民共和国安全生产法》第九十五条的规定，由锡市应急管理局对紧张卖力人处以上2022年收入百分之四十，打算为2.4万元罚款的行政惩罚。
2、锡林郭勒盟源汇公司。未对白某富进行安全教诲培训、未在有地下室洞口设置安全警示标志牌，未能有效履行安全生产管理职责，对事件发生负有管理任务，依据《中华公民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，由锡市应急管理局给予32万元罚款的行政惩罚。
（二）监管部门
1、锡市农科局职员。针对锡市农科局未能精确履行事情职责问题，农牧业综合行政司法大队队长负有直接任务，副局长负有领导任务。锡市纪委监委对农牧业综合行政司法大队队长给予责令检讨，对副局长给予发言提醒。
2、宝力根苏木职员。针对宝力根苏木未能精确履行事情职责问题，宝力根苏木安然培植办公室主任负有直接任务，宝力根苏木副苏木长负有领导任务。锡市纪委监委对安然培植办公室主任给予责令检讨，对副苏木长给予发言提醒。伊利勒特嘎查村落民委员会没有帮忙宝力根苏木有效开展安全生产宣扬教诲活动和事件隐患排查事情，负有属地监管任务，根据干部管理权限，由宝力根苏木监察办对嘎查上进行处理。
（信息来源：锡林浩特市公民政府）
