原标题：农人的康健要他们“守门”，他们的体面要政策“兜底”
村落医干着年夜夫的活操着农人的心，有后继无人之忧。留住这支军队，干系政策重在“疗效”
3月的河北邢台春寒料峭，一大早就在工地干活的张大龙，把自己裹进厚厚的棉服里。捏惯了针头的双手，还不适应硬邦邦的砖块，掌心处磨出了不少血泡。
去年底，张大龙15年的村落年夜夫涯戛然而止。他叹着气说：“实在熬不下去，我不想孩子交学费的时候，自己的兜儿比脸干净。”
村落庄年夜夫是屯子居民康健的“守门人”，也是屯子医疗的网底，但这支军队近年来不断流失落，且陷入后继无人的困境。据《2019年我国卫生康健奇迹发展统计公报》，到2019年底，全国仅剩村落医79.2万，从最近5年数据来看，村落医数量依旧以均匀每年5万的速率锐减。
今年全国两会后，多地开始动手办理村落医报酬及养老问题。新华逐日电讯调查创造，即便各地频频发文，村落医职业吸引力仍持续走低。村落医数量减少固然有行政村落合并、卫生院收编、自然退休等成分，但报酬低、保障差、风险高、任务重，是村落医群体逐渐缩减的紧张缘故原由。
收入糊涂账，资金常拖欠克扣
采访理解到，目前村落庄年夜夫收入来源包括三部分：一是药品零差价发卖后的基本药品补助；二是收取诊疗费；三是基本公共卫生做事费。只管不同地区村落医收入存在差异，但大部分人每年拿得手也就两三万元。
今年38岁的张大龙，曾是邢台市最年轻的村落医之一。他坦言自己“平时就见不到钱”，各种用度迟发、缓发或不发，采购药品还得垫钱。他所在的村落卫生室一年下来，撤除保险费、软件费、医疗垃圾费等，账上就剩2000多元，“详细是什么钱也不清楚，打包发过来，便是一笔糊涂账。”
由于家附近没有公办学校，张大龙的两个孩子只能上民办中学，去年玄月开学时，几千块钱的用度竟然凑不出来。媳妇和他大吵一架，让他充满了挫败感，终于下决心转行。今年初，他在同乡先容下去给城市绿化道铺砖，不到两个月瘦了10斤。
关于收入的第一部分，“村落卫生室的药必须从州里卫生院采购，然后零差价发卖，”张大龙回顾说，“卖出后，药价20%旁边作为补助返还给村落卫生室，但很多时候年都过完了，去年的钱还没有结清，常常须要自己垫付。”
邢台市平乡县村落医陈强也证明了这一点。他出示的手机银行账单显示，2020年10月份发放的是2019年第4季度的药品补贴，“这很常见。”他说。
药品零差价发卖这项惠民政策，却让不少村落医被“戳脊梁骨”。部分从乡卫生院采购药品价格高于市场价，“比如硝苯地平缓释片(Ⅱ)这种治高血压的常用药，同一厂家同一规格，表面一盒只卖9元旁边，而我们采购价是16.8元。”陈强抱怨：“村落民以为我卖高价药，背这‘黑锅’真是不知道去哪说理！
”
邯郸市大名县村落医刘立平也翻出药品采购明细单给看，“普通红霉素软膏，市场批发价是8毛，一样平常卖1块旁边，但我们从乡卫生院采购便是两块六毛多。”
除了自己垫付药费，有时还会碰着“进药摊派”。2018年，张大龙所属的乡卫生院哀求各村落卫生室按人口比例，以26.8元的价格采购丹参滴丸，“这个药平时要的人就少，而且去普通药店买只要20块旁边。末了这批药到过期都没卖完，丢失由村落卫生室承担。”
价格差异导致越来越多的村落民非紧急情形不去村落卫生室就诊，要么扛一扛，要么就客岁夜医院，也直接影响了村落庄年夜夫的收入。
至于诊疗费，从业18年的村落医刘立平觉得时有时无，彷佛上边来检讨时才有。
收入第三部分基本公共卫生做事费，是国家给供应基本公共卫生做事的基层医务事情者的补贴。按照国家卫健委果最新标准，人均基本公卫做事经费补助标准为74元。
目前，该项目包括14项内容，按照2013年出台的规定，“原则年夜将40%旁边的基本公卫做事任务交由村落卫生室承担”。由此打算，村落庄年夜夫在完成40%公卫做事的条件下，可以得到的人均基本公卫补助为29.6元。
但受访村落医坦言，这笔钱“一起流淌”到村落卫生室时，只管没有“干涸”，但也达不到国家规定的40%保障线。
“考察项目浩瀚，要百分百达标基本不可能，检讨职员随便一挑便是问题。”张大龙说，比如电子康健档案建档率，哀求不低于75%，可现在职员流动性大，村落民常常出远门找不到人。
最令人头疼的是对严重精神障碍患者的管理。指标哀求患者人数为辖区内常住居民人口数量的4‰，比如某村落卫生室统领500人，那么严重精神障碍患者就要有2人。
由于这个指标，邢台市某下辖区村落医李磊几年前就闹过笑话：有一次县里要统计数据，辖区内精神病患者人数不达标。他实在没办法，就把自己充数上报了。当然后续审核又把他刷了下来，这项考察究竟没有达标。
“精神病人要按文件匹配的人数‘找够’，我们得替乡里边‘凑’数。每个月还哀求报去世亡人数，这个月确实没有去世亡怎么办，就报‘原来去世过的’。”他说。
“半农半医”“填表年夜夫”烦恼多
村落庄年夜夫到底是什么身份？陈强自己都没有想清楚。“说是农人吧，不干农活反而隔三差五开会，还开着诊所穿白大褂治病救人；说是年夜夫吧，和农人一样缴纳新农合。”他自嘲说，“我们干着公务员的活，操着年夜夫的心，享受着农人的报酬。”
由“赤脚年夜夫”演化而来的村落医，逐渐走向正规化和职业化，但一贯没有正式纳入体例，难以摆脱“半农半医”的尴尬。
江苏徐州的村落医韩建强始终记得，几年前他和乡卫生院院长聊到“退休报酬”，院长直接回嘴：“你们的身份便是农人，农人谈不上退休！
”
几个月前，重庆市綦江区卫健委回答本区人大代表贺小敏提出关于提高村落医报酬的建言，明确表示“村落医不是职工，不能购买工伤保险”。
调查创造，根据2020年6月1日正式履行生效的《中华公民共和国基本医疗卫生与康健促进法》，明确村落医不是农人，而是医疗卫生专业职员。从多地实际管理情形来看，村落医实施“乡聘村落用”，纳入州里卫生院聘任职员管理。
这些“聘任”的年夜夫，不仅承担着辖区内村落民的诊疗任务，还有居民康健档案与慢性病管理、康健宣扬教诲、预防接种等事情。
采访时，刘立平正看着刚领回来的200同族庭年夜夫签约表发愁，这些表摞起来十几公分高，他折腾了一天，只填完一份，“那些领三四百本的村落医不知愁成什么样了。”
刘立平得到过“中国好村落医金奖”“白求恩式好村落医”“京津冀冲动城市正能量人物”等十多个奖项，但背后的酸楚只有自己知道。
“哀求总在变，一个康健档案就重修了三次。我所在辖区800人，既有纸质档案又有电子档案，每人做三遍，你想想是个什么数，眼都快瞅瞎了。”还有三大慢病的四季随访，传染病的跟踪，操持生养分外工具的签约，残疾病人、精准扶贫工具另行填表立项造册签约，建事情台帐……“我们比村落干部的事情还多，只能‘抽空’接诊病人，引得群众满肚子见地。”刘立平抱怨道。
老村落医逐渐退出，年轻人补不上来
陈强今年38岁，已经是县里很年轻的村落医。据行业调研报告，我国村落庄年夜夫年事在35岁以上的占比达85%，个中有18.2%是60岁以上。
在屯子，村落庄年夜夫曾是让人倾慕的职业。如今，任务多、收入低、没体例、没发展……这个职业逐渐失落去了对年轻人的吸引力。
陈强坦言：“省里近几年在出台各种政策招医学生从事村落庄医疗，纵然有三险一金，不少年轻医学生甘心违约也不愿意当村落庄年夜夫。有少部分留下来的，也会将村落医当做跳板，以村落医的身份进入医疗系统，找到新的路子就会离开。”
刘立平身边有不少骨干村落医辞职的例子：有的想办法去了大医院，有的转业农产品发卖，有的乃至去做装修。
他早早通过了执业医师资格考试，“在邢台的私立医院，我这样有执业医师资格证的最少每月能赚6000元以上。”要不是从小沾恩于乡里乡亲，他很难坚持下去。
年事大的逐渐退休，年轻的补不上来。在去年的地方两会上，山东省济南市莱芜区人大代表张子东提出：十年后，或将有一半以上的村落卫生室会“消逝”，照此速率，多少年后不知是否还有村落医存在。
面对村落医的流失落，国家在积极采纳方法。比如多个省份发文，将有执业医师资格证的村落医纳入体例，每月领取固定人为。
“这个政策一贯没有落地，也不见得便是受限于地方财力，村落庄西席就很受重视。”村落医高立内心不太平衡，“攀比”起身边的村落庄西席。
现实的一壁是，目前在职的村落庄年夜夫，普遍没有考取执业医师资格证。国家对付报考执业医师资格证的年事哀求是35岁以下，大部分村落医已经超龄。而且就现行政策，对付村落庄年夜夫来说，是否有证在绩效考察方面没有差别。
“村落医没有韶光和条件学习，去二甲、三甲医院学习的机会也没有，在全国一张卷的情形下考证很难。而且有没有证挣的钱都一样，没有代价表示。”韩建强是他们乡唯一一位有执业医师资格证的村落医。
在专业领域，村落医实践中提升技能的机会也少之又少。据一项安徽村落医的调查显示，大部分常见病经村落医诊断后须要转诊。很多村落医碰着感冒发热，就给病人上“三素一汤”——抗生素、激素、维生素和盐水。
江苏徐州市丰县村落医韩建强的父亲是上一代“赤脚年夜夫”，他很乐意提高医疗水平，但“基本没有去学习的机会。即便上级医院派人来培训，更多的情形是有资助商，说难听点便是来‘卖药’‘拉病号’，见告我们碰着某类病人就给他们送去，对付病情诊断、鉴别、用药等技能性问题，不能说一点不讲，但是占比不大。”
事儿归你任务归你，但钱不归你
村落医身份问题不明确，保障就无从谈起。一位村落医对说：“如果有一天我倒在了出诊的路上，希望有人帮我一把。”
造成这种情状的，是“六统一两独立”政策——村落卫生室“法律任务独立、财务核算独立”，村落医干的活都是政府购买做事，签的也是《政府购买村落卫生室基本公共卫生做事项目协议书》，原则便是“做多少事，给多少钱，钱随事走、购买做事”。
山西省沁县当了43年的村落医李向城，出诊途中遇车祸后，没有单位及部门承认他的工伤，靠乡亲们自发筹款和网友捐款才得以救治；北京市密云县年届六旬的村落医曹丽勤，在买药途中车祸身亡，也被法院讯断主管部门不存立雇佣劳动关系……
不仅个人没有保障，产生医疗轇轕也只能自己承担。
上个月陈强同乡卫生院续签了协议书，他还特意看了任务划分条款，明确规定“发生医疗轇轕（包括医疗事件）根据任务大小，除依法承担统统赔偿用度外，还答允担在医疗轇轕处理过程中发生的其他合理用度。卫生院不承担当何任务，其行为与卫生院无关。”
他无奈地说：“事儿归你、任务归你，便是钱不归你。”
李磊就遭遇过医疗轇轕。2014年，村落里一个17岁的姑娘肚子不舒畅，李磊给她输完液后，不雅观察一两个小时没事，就离开了。结果姑娘自己去小便后晕倒，家属没履历，不懂做心肺复苏，不紧不慢地给李磊打电话，只说“不太好，再过来看看。”
他骑着自行车过去，一看后背直发凉：患者瞳孔已经放大、神色发青，呼吸心跳都停滞了。“这么严重了咋不说呢？”赶紧做心肺复苏，同时尽快把患者送县医院抢救。
究竟人没抢救过来。去世者家属把任务归咎于用药失落误，李磊建议走法律程序，但患者家属一方面武断不做法律鉴定，另一方面一口咬定是用药致去世，还把李磊的家砸了。
至此，这位村落医陷入“三不管”田地：警察说属于医疗轇轕，要调度为主；上级部门说，不能主动找病人家属调度，罹病人家属主动找上级机关；保险公司不管，由于没有法律鉴定没法走理赔程序。
“我当时以为很无助，多年在村落里建立的信誉就这样毁于一旦，自尽的心都有。”这个轇轕，他末了赔偿了13万元。
缺少兜底，出政策更要“看疗效”
张大龙辞职后，唯一有点舍不得的，便是按照灵巧就业职员缴纳了11年的养老保险，缴满15年就能有每月几百块的养老补助。但他更不甘心离职后，每个月几百块钱补助根本无法养活自己。
不似年富力强的村落医还有力气折腾，超龄仍在岗者的村落医占比约20%。老村落医在完成义务后，逐渐退出历史舞台，现实中面临更大的养老危急。
今年全国两会期间，全国人大代表、村落庄年夜夫刘贵芳的调研中提到，“年夜夫退休人为很少，有一个干了40多年的村落庄年夜夫，退休后每月人为只有400多块。”
据基层医师公社调查，村落医中约26%有养老保险，每月养老金额在100元-500元的最多，占比43.76%。还有19.82%的村落医每月养老金额在100元以下。
查阅了2015年后的“一号文件”，个中每年都涉及加强村落卫生室培植的内容，但各地根据实际财政状况因时制宜，村落医养老保障一贯是悬而未决的老大难。
近年来多方强调“提高村落医报酬”，韩建强有些无奈：“前两天刚开会说了这个问题，但乡里的办法是减少村落卫生室的职员。把人数减少了，人均收入就高了！
”
面对村落医青黄不接的局势，去年6月25日，国务院出招破题，许可16省份干系毕业生免试申请村落庄年夜夫执业注册。多个省份也在未雨绸缪，例如，山东省淄博市推出“第一村落医制”，由市级医院选派骨干年夜夫入驻薄弱村落，以帮扶形式补充村落医空缺；安徽省开展“百医驻村落”行动，选派113人到村落医空缺村落驻点帮扶两年；江苏省扬州市情向村落卫生室、乡卫生院，培养高质量医学人才，市财政按照每人每年3000元、5000元标准给予定额补助……
刘立平说：“无论何种形式，只要能增强村落庄年夜夫的职业吸引力，就都是好方法。期待有更多的地方可以真正落实村落医养老政策，让广大村落医老有所养，老无所忧。”（刘婧宇）
